|
Дата отримання путівки
|
Номер накладної
|
Назва робочего органу Фонду, від якого отримана путівка
|
Найменування санаторно-курортного закладу
|
Номер путівки
|
Дата дії путівки
(число, місяць, рік)
|
Термін дії путівки
|
Вартість путівки
|
|
Рішення комісії (уповноваженого) із соціального страхування (дата, номер протоколу)
|
П.І.Б
особи, яка отримала путівку
|
Місце роботи та посада особи, яка отримала путівку
|
Номер і дата ордера (квитанції) про часткову сплату вартості путівки
|
Сума часткової вартості путівки (відсоток часткової оплати)
|
Дата видачі путівки
|
Підпис особи, яка отримала путівку
|
Дата отримання зворотного талона путівки або довідки
|
Повернення путівки до районної, міжрайонної, міської виконавчої дирекції відділення Фонду (дата та номер накладної)
|
